Kun teet hoitokertomuksia Vellon kautta Kanta-arkistoon, kannattaa huomioida, että kirjausten tarkoitus on:
Toimia muistiinpanoina sinulle itsellesi
Välittää tietoa muille terveydenhuollon ammattilaisille
Tuoda läpinäkyvyyttä asiakkaalle itselleen (näyttää kirjaukset myös asiakkaalle)
1) Kanta-kirjaus on muistiinpano itsellesi
Kirjauksesi toimivat muistutuksena tehdyistä hoitotoimenpiteistä, havainnoista ja päätöksistä. Selkeät ja tarkat merkinnät auttavat sinua seuraamaan asiakkaan hoidon etenemistä ja tekemään informoituja päätöksiä jatkossa.
Pidä kirjaukset johdonmukaisina ja kattavina.
Huomioi: Sinun tulee ehkä palata kirjauksiisi pitkänkin ajan kuluttua, joten kirjausten kannattaa olla mahdollisimman ymmärrettäviä myös myöhemmin.
Tee merkinnät mahdollisimman pian hoitotoimenpiteen jälkeen, jotta tiedot ovat mahdollisimman tarkkoja ja ajantasaisia.
2) Kirjaus on tarkoitettu myös muille terveydenhuollon ammattilaisille
Kanta-arkistoon tehdyt kirjaukset ovat kaikkien asiakkaan hoitoon osallistuvien terveydenhuollon ammattilaisten saatavilla. Kanta-kirjaukset mahdollistavat siis muidenkin terveydenhuollon ammattilaisten pääsyn ajankohtaisiin tietoihin potilaan hoidosta.
Korosta kirjauksissa oleelliset tiedot, kuten diagnoosit, hoitotoimenpiteet, lääkemääräykset ja allergiat, jotta ne ovat helposti löydettävissä ja ymmärrettävissä muille ammattilaisille.
Vinkki: Käytä hoitokertomuksissasi selkeää kieltä ja noudata alalla yleisesti hyväksyttyjä termejä ja kirjauskäytäntöjä, jotta myös muut voivat ymmärtää kertomuksen sisällön silmäillen.
Kirjauksista voi olla hyötyä myös silloin, kun asiakas siirtyy hoitopaikasta toiseen, esimerkiksi erikoissairaanhoitoon tai toiselle terveyskeskukselle.
3) Kirjaus näkyy asiakkaalle
Asiakkailla on oikeus nähdä omat terveystietonsa, joten kirjaa tiedot niin, että ne ovat ymmärrettäviä myös asiakkaalle. Tämä lisää luottamusta ja avoimuutta hoitosuhteessa.
Pidä kirjaukset kunnioittavina ja ns. päivänvalon kestävinä. Vältä subjektiivisia arvioita tai ilmaisuja, jotka voivat olla loukkaavia tai harhaanjohtavia.
Kirjaa tiedot niin, että ne tukevat potilaan omaa seurantaa ja osallistumista hoitoonsa. Selkeästi kirjattu hoitosuunnitelma ja ohjeet voivat auttaa asiakasta ymmärtämään ja sitoutumaan hoitoonsa paremmin.