Vellosta löydät kaksi eri tapaa tehdä potilaskirjauksen Kantaan potilaasta. Ensisijainen tapa, on avaamalla palvelutapahtuman asiakkaalle, joka on kuvattu tässä artikkelissa: Miten teen potilaskirjauksia Kanta-arkistoon Vellossa?
Olemme hiljattain kuitenkin tuonut Velloon uuden tavan tehdä kirjauksia. Molemmat tuottavat saman tuloksen, joten voit valita sen tavan, joka sopii työskentelytapaasi parhaiten.
Kanta-kirjausten tekeminen: + Lisää Hoitomerkintä
Siirry potilaan tietoihin
Kirjaudu ensin sisään Velloosi
Siirry sitten kohtaan Kalenteri ja etsi se ajanvaraus, josta haluat tehdä kirjauksen
Klikkaa ajanvarauksen kulmasta löytyvää kolmea pistettä ja valitse valikosta "Näytä asiakas" - tämä siirtää sinut potilaan perustietoihin
Vaihtoehtoisesti voit avata ajanvarauksen tiedot ja valita vasemmasta alakulmasta "Varauksen asiakas", josta pääset myös potilaan tietoihin.
Henkilötunnus yksilöi asiakkaan
Tehdäksesi asiakkaalle hoitokirjauksia Kanta-arkistoon, tarvitset asiakkaan henkilötunnuksen ja suostumuksen tietojen tallentamisesta Kantaan.
Hyvä tietää: Muistiinpanot-kenttään tehdyt kirjaukset eivät siirry Kanta-arkistoon
Henkilötunnus yksilöi asiakkaan. Ilman asiakkaan henkilötunnusta et voi tehdä hoitokirjauksia Kanta-arkistoon. Voit kuitenkin tehdä omia kirjauksiasi Muistiinpanot-kenttään myös ilman asiakkaan henkilötunnusta. Muistiinpanot-kenttään tehdyt kirjaukset eivät siirry Kanta-arkistoon.
Henkilötunnus tulee olla virallisessa muodossa (pelkkä syntymäaika ei riitä). Henkilötunnuksen oikeellisuus tarkistetaan automaattisesti Vellossa.
Vello täyttää asiakkaan sukupuolen ja iän automaattisesti henkilötunnuksen perusteella. Suositeltavaa on tarkastaa, että sukupuoli ja ikä vastaavat asiakkaan ilmoittamia tietoja sekä sinulle syntynyttä mielikuvaa. Jos tiedot eivät täsmää, on syytä epäillä, että henkilötunnus on virheellinen.
Alaikäisen kohdalla sinua pyydetään vahvistamaan huoltajan lupa.
Potilaskertomuksen lisääminen
Potilaskirjausta varten siirrythän asiakkaan Varaukset ja kirjaukset -välilehdelle.
Voit aloittaa itse potilaskertomuksen tekemisen klikkaamalla ajanvarauksen kulmasta löytyvää "+ Lisää hoitomerkintä" -painiketta.
Tämä avaa uuden ikkunan, jossa voit luoda kertomuksen.
Ensin näet listan, josta voit valita hoitovaiheen, jota kirjauksesi koskee.
Useimmissa tapauksissa potilaan hoitoon ei liity eri vaiheita, jolloin on suositeltavaa kirjata vain hoitoon varsinaisesti liittyvät vaiheet (yleisimmin vain Hoidon toteutus -vaihe).
Terveydenhuollon ammattilaisena lopullinen päätös tarpeellisista kirjauksista jää sinulle.
Vinkki: Voit jättää hoitovaiheet ja otsikot tyhjäksi siltä osin, kun ne eivät koske potilaalle annettua hoitoa.
Pudotusvalikosta valittu Tietolähde vaikuttaa siihen, millaisia esiasetuksia kirjausluonnos sisältää ja minkä toimialan tunniste potilaskertomukseen tallentuu. Tarvittaessa voit vaihtaa näkymää. Voit joko estiä hakukentän kautta uutta tietolähdettä, tai vierittää listan läpi.
Aloita potilaskirjauksen tekeminen valitsemalla ensin Hoitovaihe.
Oletusotsikot ja aiemmin lisäämäsi otsikot näkyvät hoitovaiheen alla. Tarvittaessa voit lisätä muita Kanta-arkiston tarjoamia otsikoita alimman Kaikki otsikot -painikkeen kautta.
Kun olet valinnut otsikon, aukeaa kirjoitusalue. Voit kirjoittaa vapaata tekstiä otsikon alle.
+ Lisää otsikko -painikkeesta voit lisätä toisen otsikon saman hoitovaiheen alle.
A+ -painiketta käyttämällä voit muokata tekstin kokoa.
+ Nimike -painikkeesta voit lisätä oman toimialasi nimikkeistöjä.
+ Asiakirja -painikkeesta voit ladata liittyvän asiakirjan.
Otsikon nimen vierestä löytyvän kolmeen pisteen kautta voit esimerkiksi poistaa kyseisen otsikon.
Potilaskertomuksissasi voit hyödyntää oman toimialasi nimikkeistöä ja lisätä määrämuotoisia nimikkeitä kirjaukseesi. Rakenteinen kirjaaminen on kaikissa tilanteissa suositeltavaa ja se auttaa jäsentämään kirjausta sekä pitkien kirjausten silmäilyä.
Jos haluat lisätä toisen Hoitovaiheen kertomukseen, löydät ne vasemmasta alakulmasta "+ Lisää hoitovaihe" -painikkeen takaa.
Kun olet valmis, tallenna potilaskirjauksesi lopuksi Tallenna-painikkeesta.
Huomioi: Huomaathan, että potilaskertomus tallennetaan ensivaiheessa Muistiinpanona (luonnoksena). Muistiinpano-tilassa olevaa potilaskertomusta ei ole vielä viety Kantaan, eikä se näy Kanta-arkistossa muille käyttäjille.
Hyvä tietää: Tätä kirjaustapaa hyödyntämällä voit luoda potilaskirjauksesta luonnoksen jopa ilman, että toimikorttisi on kiinni kortinlukijassa ja yhteys Kantaan on auki. Vasta siinä kohtaan kun sinun tarvitsee tallentaa lopullinen kirjaus Kantaa on sinun liitettävä toimikortti kortinlukijaan ja syötettävä pin-koodi.
Tarvittaessa voit muokata tai palata myöhemmin täydentämään Muistiinpano-tilassa olevaa potilaskertomustasi. Asiakkaasi tai muut terveydenhuollon ammattilaiset eivät näe kirjaustasi tässä vaiheessa.
Tarpeen mukaan voit poistaa potilaskertomuksen kokonaan. Potilaskertomuksen poistaminen tässä vaiheessa ei jätä jälkeä Kanta-arkistoon.
Siltä osin, kun potilaskertomuksesi on valmis ja olet valmis julkaisemaan sen, voit viimeistellä kirjauksen klikkaamalla Lähetä Kantaan -painiketta.
Hyvä tietää: Kanta-merkintä kertoo, että potilaskertomus on siirretty Kanta-arkistoon ja arkistointivelvoite on osaltasi päättynyt.
Viimeistellyt potilaskertomukset siirretään välittömästi Kanta-arkistoon. Kanta-arkistoon siirretyt kirjaukset tulevat potilaan itsensä ja muiden terveydenhuollon ammattilaisten luettavaksi noin kahden tunnin viiveellä.
Kanta-merkintä potilaskertomuksessa indikoi sinulle, että potilaskertomus on siirretty Kanta-arkistoon ja tämän kirjauksen arkistointivelvoite on osaltasi päättynyt.
Viimeisteltyä potilaskertomusta ei ole mahdollista enää muokata, mutta voit tarvittaessa poistaa kirjauksen. Kanta-arkistoon tallennetun kirjauksen poistamiseen tulee olla pätevä syy. Tallennetun kirjauksen poistotoimenpiteestä jää aina merkintä Kanta-arkistoon.
Miten voin poistaa potilaskertomuksen?
Potilaskertomuksen poistaminen vaatii palvelutapahtuman avaamista. Tätä et siis voi tehdä ilman, että toimikorttisi on kiinni kortinlukijassa. Kun palvelutapahtuman on avattu, voit poistaa kertomuksen.
Lue tarkempi ohje täältä: Potilaskertomuksen muokkaaminen, poistaminen ja viimeistely